Formulaire d'inscription au crgfa

INSCRIPTION AU CRGFA
BP 76- 59270 Bailleul - CCP : Lille n°9324.85R
Postchèque : Bruxelles n°000-1339986-28

envoyer à :
WESTRELIN Jean-Pierre
26 rue Picasso
59229 TETEGHEM FRANCE

Je soussigné(e) MrMmeMlle       (déjà adhérent CRGFA sous le N° )

Nom Prénom :

Né(e) en : Profession :

Adresse :
(si modifiée)

Téléphone :

Email :

Site Web :

règle ma cotisation 2009 au CRGFA comprenant l'abonnement à la revue trimestrielle FAG par le chéque ci joint à l'ordre du CRGFA de :

30 Euros Renouvellement adhésion simple

34 Euros Nouvelle adhésion simple

Numéro de chèque : Banque :   A l'ordre du CRGFA :

NB La cotisation couple a été supprimée lors de l'AG 2006; la cotisation simple donne droit à un prêt de 4 livres à la fois.

ne souhaite pas renouveler ma cotisation.
* Pour le prêt de 1 ou 2 Microfilms, il est demandé une caution de 40 ou 80 euros; si vous voulez bénéficier de cette possibilité, vous pouvez joindre un deuxième chèque qui ne sera pas débité pour la caution en cochant ici -> . ( pour les anciens adhérents qui ont déposé la caution en 2008, il est nécessaire de la renouveler, un chèque n'ayant une validité que de un an.)

Fait à : _________________________________                  Le ____________________             Signature :

*Je soussigné(e)*	MrMmeMlle (déjà adhérent CRGFA sous le N° )
Nom Prénom :
Né(e) en :	Profession :
Adresse : (si modifiée)
Téléphone :
Email :
Site Web :
*règle ma cotisation 2009 au CRGFA comprenant l'abonnement à la revue trimestrielle FAG par le chéque ci joint à l'ordre du CRGFA de :*
30 Euros	Renouvellement adhésion simple
34 Euros	Nouvelle adhésion simple
Numéro de chèque :	Banque : A l'ordre du CRGFA :
NB La cotisation couple a été supprimée lors de l'AG 2006; la cotisation simple donne droit à un prêt de 4 livres à la fois.
*ne souhaite pas renouveler ma cotisation.* * Pour le prêt de 1 ou 2 Microfilms, il est demandé une caution de 40 ou 80 euros; si vous voulez bénéficier de cette possibilité, vous pouvez joindre un deuxième chèque qui ne sera pas débité pour la caution en cochant ici -> . ( pour les anciens adhérents qui ont déposé la caution en 2008, il est nécessaire de la renouveler, un chèque n'ayant une validité que de un an.) Fait à : _________________________________ Le ____________________ Signature :